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Gesundheitsfragebogen


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	Bitte machen Sie Angaben bezüglich Art und Verlauf der Krankheit/Verletzung, wann, wie lange, behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Heilanstalten, Kuranstalten, wenn Sie Fragen mit Ja beantworten!
	Risiko- / Gesundheitsangaben

	Leiden Sie zur Zeit oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an Krankheiten oder Funktionsstörungen ? z.B. Herz, Gefäße, Bluthochdruck, Atmungsorgane, Verdauungsorgane, Diabetes oder Alergien
	Beschreibung :
	Nahmen Sie in den letzten 10 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig Medikamente ? z.B. Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerzmittel
	Beschreibung :
	Haben Sie sich in den letzten Jahren einer Operation oder Strahlenbehandlung unterzogen? z.B.Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen
	Beschreibung :
	Sind Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt oder in einem Krankenhaus, Kurheim oder Sanatorium untersucht, beraten oder behandelt worden?
	Beschreibung :
	Sind Sie im Sport oder Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt? z.B.Motor-, Segel- oder Drachenflug, Fallschirmsprung, Rennveranstaltungen mit Motorfahrzeugen oder Tauchen
	Beschreibung :



	Leistungswünsche

	Ablauf der Versicherung nach:
			Jahre
	Ablauf der Beitragszahlung nach:
			Jahre
	gewünschter mtl. Beitrag:
			Euro
	oder Versicherungssumme:
			Euro

	Dynamik gewünscht:		ja, in Höhe von: %


	Zusatzversicherungen

	Berufsunfähigkeitversicherung:

	Monatliche BU-Rente:
			Euro (dieser Betrag sollte in der Höhe Ihrem Nettoeinkommen gleichen)
	Unfalltod-Zusatzversicherung:

	Unfalltodsumme:


	Bemerkungen:

	Zahlungsweise und Zahlungsart
	Zahlungsweise:
	Zahlungsart:

Sind Sie bereits Kunde bei uns?	ja nein
Name des Betreuers, wenn bekannt:

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