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Gesundheitsfragebogen



      

     

      

    Persönliche Angaben:

    Anrede: 

        

    Name: 

    Vorname: 

    Straße: 

    PLZ, Ort :

     

    Geburtsdatum: 

    E-Mail: 

    Telefon: 

    2. Telefonnr: 

    Fax: 

    Familienstand: 

    Anzahl Kinder: 

    Beruf: 

    Berufsstatus: 

    Raucher

     

     

    Hatten Sie bereits Konktakt mit einem unserer
    Mitarbeiter ?

    Name des Ansprechpartners

     


     

    weitere Personendaten

    Wie Groß sind Sie ?


    cm

    Wieviel wiegen Sie?


    Kilo

     

     

     

    Bitte machen Sie Angaben bezüglich Art
    und Verlauf der Krankheit/Verletzung, wann, wie lange, behandelnde Ärzte,
    Krankenhäuser, Heilanstalten, Kuranstalten, wenn Sie Fragen mit Ja beantworten!

    Risiko- / Gesundheitsangaben

     

     

     

    Leiden Sie zur Zeit oder litten Sie in den letzten
    5 Jahren an Krankheiten oder Funktionsstörungen ?

    z.B. Herz, Gefäße, Bluthochdruck, Atmungsorgane, Verdauungsorgane, Diabetes
    oder Alergien



    Beschreibung :



     

    Nahmen Sie in den letzten 10 Jahren oder nehmen
    Sie regelmäßig Medikamente ?

    z.B. Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerzmittel



    Beschreibung :



     

    Haben Sie sich in den letzten Jahren einer Operation
    oder Strahlenbehandlung unterzogen?

    z.B.Unfälle, Verletzungen oder Vergiftungen



    Beschreibung :



     

    Sind Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt
    oder in einem Krankenhaus, Kurheim oder Sanatorium untersucht, beraten oder
    behandelt worden?



    Beschreibung :



     

    Sind Sie im Sport oder Beruf besonderen Gefahren
    ausgesetzt?

    z.B.Motor-, Segel- oder Drachenflug, Fallschirmsprung, Rennveranstaltungen
    mit Motorfahrzeugen oder Tauchen



    Beschreibung :



     


      

     

      

    Leistungswünsche

    Ablauf der Versicherung
    nach:



     

     Jahre

    Ablauf der Beitragszahlung
    nach:



     

     Jahre

    gewünschter mtl. Beitrag:



    Euro

    oder Versicherungssumme:



    Euro

     

    Dynamik gewünscht:



    ja, in Höhe von:

    %


    Zusatzversicherungen

     

    Berufsunfähigkeitversicherung:



    Monatliche BU-Rente:



    Euro
    (dieser Betrag sollte in der Höhe Ihrem Nettoeinkommen gleichen)

    Unfalltod-Zusatzversicherung:



    Unfalltodsumme:



     

     

     

    Bemerkungen:



     

     

    Zahlungsweise und Zahlungsart

     

    Zahlungsweise: 

    Zahlungsart: 


      


    Sind Sie bereits Kunde bei uns?


    ja
    nein


    Name des Betreuers, wenn bekannt:

     

    Zum 26. Februar 2007 trat das neue Telemediengesetz
    in Kraft. Danach dürfen u.a. personenbezogene Daten nur mit Einwilligung der betreffenden Personen gespeichert und weiterverarbeitet werden.

    Der Nutzer hat ein Recht auf jederzeitigen Widerruf dieser Erklärung mit
    Wirkung für die Zukunft gemäß §3 Abs. 6 des Teledienstesdaten- Schutzgesetzes
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    Daten an den entsprechenden Versicherer weiter. Ihre unverbindliche Anfrage
    wird von uns selbst, oder von unseren kompetenten Partnern kostenlos bearbeitet.

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